入院时间

就诊医院

疾病诊断

工作单位

家庭住址

个人申报报告（请注明意外伤害发生的时间、地点、原因和经过，并提供急诊病历和入院记录）：

本人承诺：上述意外伤害情况及所提交资料属实，愿意承担相关法律责任。

本人承诺：_______________________________________________________

填报人（须注明与患者关系）：                      联系电话：

证明人1：                                       联系电话：

证明人2：                                       联系电话：

                                                  填报时间：      年       月      日

工作单位意见（请注明受伤时间、地点、原因，是否与工伤、第三方或交通事故有关）：

经办人（签字）：                  盖章：

年      月      日