现居地址

参保类别

£城职；£城居

身份

证号

职业

受伤经过

受伤时间

年      月     日      时     分

受伤地址

省       市      县（区）      镇（街道）       村(社区)       号

受伤地属性

£工作单位：                     £非工作单位：

受伤部位

申报金额

目击证人1

关系

联系电话

目击证人2

关系

联系电话

是否报警（案）

£是，受理单位：                                     £否

首诊医院

就诊时间

年     月    日

时    分

就诊科室

转诊医院

转诊时间

年     月    日

    时    分

转诊科室

是否涉及第三方责任

£是（£打架斗殴；£第三方故意伤害；£交通事故；£工作期间；£其他侵权行为）;   £否

受伤经过描述

知情人员信息

姓名１

关系

联系电话

姓名２

关系

联系电话

申报人的承诺

本人承诺以上填写内容和提交的相关资料客观真实，如有虚假，本人自愿承担骗取或冒领社会保险待遇等相关法律责任。

申报人签字（加按手印）：　　　　　　申报人手机：　　     　　　　　　　

与病人关系：　　　　　　　      申报人身份证号：