班级/院 （系）

民  族

出生日期

原因

原因：

免测项目：（后面打钩）

身高体重   ■ 必测项目  注：能测的项目必须测

肺活量  □

坐位体前屈  □

立定跳远  □

50 米  □

800 米  □

1000 米  □

引体向上  □

仰卧起坐  □

申请人：   手机：

年  月  日

辅导员签字

所在院系盖章（签字）

学校体育部门意见

学校签章：  

年  月  日